胃・大腸の内視鏡検査のご予約

胃・大腸の内視鏡検査のご希望の日程を下記フォームに入力してください。
予約フォーム内容が正常に送信されますと、自動返信メールが届きます。
こちらは仮予約になりますので、確定ではありません。
予約確定日につきましては、翌営業日以降に当院から改めてお電話でご連絡させていただきます。

急ぎの場合（休み明けすぐに検査を受けたい場合など）は、直接電話【03-3826-5075】にてご連絡いただけますようにお願い致します。

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金曜以外の午前中にご予約ください。(日曜・祝日除く)

第一希望
2024年 月 日
第二希望
2024年 月 日
第三希望
2024年 月 日
心疾患をお持ちですか？
血液をサラサラにするお薬を服用されていますか？
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